Приложение к Положению о порядке осуществления единовременной выплаты семьям при рождении двоих и более детей на приобретение детских вещей первой необходимости

 
Форма
 
В _______________________________________
(орган по труду, занятости и
________________________________________
социальной защите рай(гор)исполкома)
________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
________________________________________,
зарегистрированного по адресу: _____________
________________________________________
(наименование населенного пункта, улица, дом,
________________________________________,
корпус, квартира, телефон)
________________________________________
(документ, удостоверяющий личность,
________________________________________
серия (при наличии), номер, когда и кем выдан,
идентификационный номер (при наличии)
________________________________________
________________________________________
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу произвести ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
единовременную выплату семьям при рождении двоих и более детей __________________
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения детей)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
на приобретение детских вещей первой необходимости.
 
Прилагаю документы в количестве ____ штук.

___ _______________ 20__ г.

___________

_____________________________

(подпись)

(инициалы, фамилия заявителя)

 
Лицо, принявшее заявление и прилагаемые документы:

__________________________

___________

_____________________________

(должность)

(подпись)

(инициалы, фамилия)