Приложение к Положению о порядке направления граждан Республики Беларусь за пределы республики для получения медицинской помощи

РЕШЕНИЕ
о направлении гражданина Республики Беларусь за пределы республики для получения медицинской помощи

___ ______________ 20__ г.

№ ______

Настоящее решение выдано гражданину Республики Беларусь ___________________
(фамилия,
______________________________________________________________________________

имя, отчество)
Дата рождения ________________________________________________________________
Место жительства (пребывания) _________________________________________________
Комиссия по направлению граждан Республики Беларусь за пределы республики для получения медицинской помощи при Министерстве здравоохранения приняла решение:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Гражданин Республики Беларусь ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

нуждается (не нуждается) в сопровождающем его за пределы Республики Беларусь лице ______________________________________________________________________________
(указать в том числе необходимость в сопровождении работником здравоохранения)
Настоящее решение действительно в течение _________________________________.

Председатель комиссии ________________

_______________________

(подпись)

(инициалы, фамилия)